"Never Events" : les 12 événements qui ne devraient jamais arriver
En s'inspirant de la démarche des "Never Events" du Nice Health System NHS (Grande Bretagne), l'ANSM a établi une liste de "12 événements qui ne devraient jamais arriver", définie dans la circulaire du 14 février 2012.
Liste des 12 événements qui ne devraient jamais arriver
NE1. Erreur lors de la prise en charge de patients traités avec des médicaments anticoagulants
NE2. Erreur lors de l'administration de chlorure de potassium injectable
NE3. Erreur de préparation de spécialités injectables dont le mode de préparation est à risque
NE4. Erreur d'administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse
NE5. Erreur d'administration par injection parentérale au lieu de la voie orale ou entérale
NE6. Surdosage en anticancéreux, notamment en pédiatrie
NE7. Erreur de rythme d'administration du méthotrexate par voie orale (hors cancérologie)
NE8. Erreur d'administration d'insuline
NE9. Erreur d'administration de spécialités utilisées en anesthésie-réanimation au bloc opératoire
NE10. Erreur d'administration de gaz à usage médical
NE11. Erreur de programmation des dispositifs d'administration (pompes à perfusion, seringues électriques, ...)
NE12. Erreur lors de l'administration ou de l'utilisation de petits conditionnements unidoses en matière plastique notamment en maternité ou en pédiatrie.
Circulaire du 14 février 2012
Définit la liste des 12 événements qui ne devraient jamais arriver
Pour vous aider dans cette thématique, l'OMEDIT Midi-Pyrénées met à votre disposition 2 types de documents : "Fiche
Info" et "Liens Utiles"
Et ce, pour chacun des 12 événements qui ne devraient jamais arriver !
NE1. Erreurs lors de la prise en charge de patients traités par anticoagulants
Le chiffre choc : environ 5000 accidents mortels par an liés aux hémorragies sous AVK*
* Source : Etude ENEIS 2009
NE2. Erreur lors de l'administration de KCl injectable
Le chiffre choc : Erreurs d'administration de KCl = 10 décès rapportés en 2 ans aux Etats-Unis*
* Source : Solutions pour la sécurité des patients, OMS 2007
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Prévenir les erreurs avec le chlorure de potassium injectable (ANSM - Janvier 2023) |
NE3. Erreurs lors de la préparation de médicaments injectables dont le mode de préparation est à risque
Le chiffre choc : Plus de 40% des erreurs liées aux cytotoxiques sont des erreurs de préparation*
* Source : Characteristics of medication errors with parenteral cytotoxic drugs. Fyrh et al., Eur J Cancer Care 2012;21:606-13
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Etiquetage des ampoules et autres petits conditionnements de solutions injectables de médicaments : actualisation de la recommandation pour limiter le risque d'erreur médicamenteuse révenir les erreurs avec le chlorure de potassium injectable (ANSM - décembre 2022) |
NE4. Erreurs liées à l'administration par voie intrathécale de médicaments destinés à la voie intraveineuse
Le chiffre choc : Bortezomib = 3 morts par injection intrathécale*
*Source : Lettre aux professionnels de santé sur la voie d'administration du bortezomib, ANSM 2012
NE5. Erreurs liées à l'administration par voie intraveineuse de médicaments destinés à la voie entérale ou parentérale
Le chiffre choc : L'administration IV de médicaments destinés à la voie entérale est mortelle dans 20% des cas*
*Source : Tubing misconnections : a normalization of deviance. Simmons et al., Nutr Clin Pract 2011;26:286-93
NE6. Surdosage en anticancéreux
Le chiffre choc : Entre 2003 et 2007 au Royaume-Uni, 3 décès et 400 événements indésirables liés aux chimiothérapies orales dont la moitié dus à une erreur de dosage, de rythme d'administration ou de durée de traitement*
*Source : Risk of incorrect dosing with oral anticancer medicines. Rapid Response Report NPSA/2008RRR001, NHS 2008
NE7. Erreur de rythme d'administration du méthotrexate par voie orale
Le chiffre choc : 4 surdosages dont 2 décès liés à une prise journalière au lieu d’hebdomadaire de méthotrexate par voie orale*
* Source : ANSM : Erreur de rythme d’administration du méthotrexate par voie orale hors cancérologie
Juillet 2022 : l'ANSM publie une carte patients et une brochure professionnels de santé pour éviter les surdosages.
NE8. Erreurs liées à l'administration d'insuline
Le chiffre choc : Les erreurs d'administration d'insuline représentent 16% des erreurs médicamenteuses aux conséquences graves*
*Source : MedMarx data report : Technical appendix 12 : Products most frequently involved in harmful medication errors. 2008;393.
NE9. Erreurs liées à l'administration de spécialités utilisées en anesthésie-réanimation au bloc opératoire
Le chiffre choc : 83% des erreurs médicamenteuses en anesthésie sont dues à une similitude de conditionnement*
*Source : Erreurs médicamenteuses en anesthésie : bilan et analyse des signalements reçus à l'Afssaps. Rivière et al., 2012
NE10. Erreurs liées à l'utilisation de gaz à usage médical
Le chiffre choc : 281 incidents graves liés à la mauvaise gestion de l'oxygène rapportés au National Health Service (NHS). Elle serait responsable de 9 décès et aurait contribué à 35 autres*
*Source : Oxygen safety in hospitals. Rapid Response Report NPSA/2009/RRR, NHS 2009
NE11. Erreurs liées à la programmation de dispositifs d'administration
Le chiffre choc : Pompes PCA : 80% des erreurs liées à l'opérateur sont des erreurs de programmation*
*Source : Adverse events involving IV patient-controlled-analgesia. Hankin et al., Am J Health Syst Pharm 2007;64:1492-9
NE12. Erreur lors de l'administration ou l'utilisation de petits conditionnements unidoses en matière plastique
Le chiffre choc : Plus de 1000 cas de confusion de dosettes par an !*
*Source : Rapport CAPTV 2011 sur les erreurs thérapeutiques liées aux unidoses
Documents de l'ANSM
Documents des autres OMEDIT
OMEDIT Haute-Normandie
Le groupe de travail "Circuit du médicament" de l'OMEDIT Haute-Normandie a élaboré un outil de communication régional destiné à prévenir les événements médicamenteux graves.
