"Never Events" : les 16 événements qui ne devraient jamais arriver 

En s'inspirant de la démarche des "Never Events" du Nice Health System NHS (Grande Bretagne), l'ANSM a établi une liste de "16 événements qui ne devraient jamais arriver", définie dans la circulaire du 14 février 2012 et mis à jour en 2024 (BO du 31 mai), avec l’ajout de quatre nouveaux "Never Events" et le changement de périmètre pour d’autres

Pour vous aider dans cette thématique, l'OMEDIT Occitanie met à votre disposition 2 types de documents : "Fiche Info" et "Liens Utiles" 

NE1. Erreurs lors de la prise en charge de patients traités par anticoagulants

Le chiffre choc : environ 5000 accidents mortels par an liés aux hémorragies sous AVK*

* Source : Etude ENEIS 2009

NE2. Erreur lors de l'administration de chlorure de potassium injectable

Le chiffre choc : Erreurs d'administration de KCl = 10 décès rapportés en 2 ans aux Etats-Unis*

* Source : Solutions pour la sécurité des patients, OMS 2007

NE3. Erreurs lors de la préparation de médicaments injectables dont le mode de préparation est à risque

Le chiffre choc : Plus de 40% des erreurs liées aux cytotoxiques sont des erreurs de préparation*

* Source : Characteristics of medication errors with parenteral cytotoxic drugs. Fyrh et al., Eur J Cancer Care 2012;21:606-13

NE4. Erreur d'administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse

Le chiffre choc : Bortezomib = 3 morts par injection intrathécale*

*Source : Lettre aux professionnels de santé sur la voie d'administration du bortezomib, ANSM 2012

NE5. Erreur d'administration par injection parentérale au lieu de la voie orale ou entérale

Le chiffre choc : L'administration IV de médicaments destinés à la voie entérale est mortelle dans 20% des cas* 

*Source : Tubing misconnections : a normalization of deviance. Simmons et al., Nutr Clin Pract 2011;26:286-93

NE6. Erreur de schéma d’administration du méthotrexate par voie orale ou sous-cutanée (hors cancérologie)

Le chiffre choc : 4 surdosages dont 2 décès liés à une prise journalière au lieu d’hebdomadaire de méthotrexate par voie orale*

* Source : ANSM : Erreur de rythme d’administration du méthotrexate par voie orale hors cancérologie 

NE7. Erreur d’administration des anticancéreux, notamment en pédiatrie

Le chiffre choc : Entre 2003 et 2007 au Royaume-Uni, 3 décès et 400 événements indésirables liés aux chimiothérapies orales dont la moitié dus à une erreur de dosage, de rythme d'administration ou de durée de traitement*

*Source : Risk of incorrect dosing with oral anticancer medicines. Rapid Response Report NPSA/2008RRR001, NHS 2008

NE8. Erreurs d'administration d'insuline

Le chiffre choc : Les erreurs d'administration d'insuline représentent 16% des erreurs médicamenteuses aux conséquences graves*

*Source : MedMarx data report : Technical appendix 12 : Products most frequently involved in harmful medication errors. 2008;393.

NE9. Erreur d’administration de médicaments utilisés en anesthésie ou réanimation au bloc opératoire

Notamment : Confusion entre éphédrine / épinéphrine ; Erreur lors de l’utilisation de la kétamine / eskétamine (de dosage, de concentration ou confusion entre la kétamine et l’eskétamine)

Le chiffre choc :  83% des erreurs médicamenteuses en anesthésie sont dues à une similitude de conditionnement*

*Source : Erreurs médicamenteuses en anesthésie : bilan et analyse des signalements reçus à l'Afssaps. Rivière et al., 2012

NE10. Erreurs d'administration de gaz à usage médical

Notamment lors de l’utilisation des morphiniques, de l’insuline et de médicaments ayant une action sédative (opioïdes, benzodiazépine…) ;

Le chiffre choc : 281 incidents graves liés à la mauvaise gestion de l'oxygène rapportés au National Health Service (NHS). Elle serait responsable de 9 décès et aurait contribué à 35 autres*

*Source : Oxygen safety in hospitals. Rapid Response Report NPSA/2009/RRR, NHS 2009

NE11. Erreurs de programmation des dispositifs d'administration

(pompes à perfusion, seringues électriques…)

Notamment lors de l’utilisation des morphiniques, de l’insuline et de médicaments ayant une action sédative (opioïdes, benzodiazépine…) ;

Le chiffre choc : Pompes PCA : 80% des erreurs liées à l'opérateur sont des erreurs de programmation* 

*Source : Adverse events involving IV patient-controlled-analgesia. Hankin et al., Am J Health Syst Pharm 2007;64:1492-9

NE12. Erreur lors de l’administration ou l’utilisation de petits conditionnements unidoses en matière plastique

(exemple : unidose de sérum physiologique, solution antiseptique...), notamment à la maternité ou en pédiatrie

Le chiffre choc : Plus de 1000 cas de confusion de dosettes par an !*

*Source : Rapport CAPTV 2011 sur les erreurs thérapeutiques liées aux unidoses

NE13. Surdosage en lidocaïne par voie intraveineuse

 (notamment du fait de la confusion entre concentration et quantité totale de lidocaïne)

NE14. Erreur d’utilisation de la colchicine : non-respect des schémas posologiques et/ou des contre-indications, notamment en cas d’interactions médicamenteuses et d’insuffisance rénale ou hépatique ;

NE15. Erreur d’utilisation de la méthadone : non prise en compte des contre-indications, des interactions médicamenteuses et surdosages

(notamment pendant la période d'initiation du traitement, de l'augmentation de dose ou de la reprise du traitement après une période d'arrêt)

NE16. Mauvais usages de fluoropyrimidine : administration en l’absence de recherche pourtant obligatoire de déficit en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD)

Le groupe de travail "Circuit du médicament" de l'OMEDIT Haute-Normandie a élaboré un outil de communication régional destiné à prévenir les événements médicamenteux graves.